ΚΟΚΑΪΝΗ

Tου Ιωάννου Τσουμάκου Ψυχιάτρου-Ψυχοθεραπευτή

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΚΟΚΑΪΝΗΣ

Η κοκαΐνη είναι το κύριο φυσικό αλκαλοειδές, που περιέχεται στα φύλλα του φυτού κόκα (το οποίο περιλαμβάνει τις ποικιλίες erythroxylon coca και erythroxylon novogranatense). Το φυτό κόκα είναι ένας ξυλώδης θάμνος, αυτοφυής των περουβιανών και βολιβιανών Άνδεων. Οι ιθαγενείς πληθυσμοί στο Περού, Βολιβία, Ισημερινό, Κολομβία κάνουν χρήση φύλλων κόκας εδώ και χιλιάδες χρόνια. Η χρήση της κόκας στις περιοχές αυτές γίνεται με συνεχές μάσημα ξερών φύλλων κόκας μαζί με ασβέστη ή στάχτη. Το μάσημα των φύλλων κόκας προκαλεί ευφορία, μειώνει το άγχος, καταστέλλει την πείνα και διώχνει την κούραση. Από τα φύλλα του φυτού με υποτυπώδη κατεργασία λαμβάνεται μία ομογενοποιημένη μάζα, που ονομάζεται πάστα κοκαΐνης. Από την πάστα κοκαΐνης προέρχεται η βάση κοκαΐνης και με περαιτέρω επεξεργασία λαμβάνεται η υδροχλωρική κοκαΐνη.

Το 1859 η Αυστριακή φρεγάτα Novara φέρνει δεμάτια από φύλλα κόκας στην Βιέννη με σκοπό την ανάλυση των δραστικών συστατικών. Πράγματι την ίδια χρονιά ο Nieman απομονώνει ένα αλκαλοειδές, το οποίο ονομάζει κοκαΐνη. Η απομόνωση της κοκαΐνης ανοίγει τον δρόμο στην έρευνα για το νέο δραστικό συστατικό και τις τυχόν θεραπευτικές του ιδιότητες και εφαρμογές.

Το 1883 ο γερμανός στρατιωτικός γιατρός Theodor Aschenbrandt την δίνει στους στρατιώτες σε στρατιωτικά γυμνάσια και περιγράφει τα πλεονεκτήματα της.

Το 1884 ο Sigmund Freud κάνει χρήση κοκαΐνης. Από το Παρίσι, όπου ειδικεύεται στη Νευρολογία στη κλινική του διάσημου Γάλλου Νευρολόγου Charcot, γράφει γράμματα στην σύζυγο του Martha Bernay, στα οποία της συστήνει την χρήση κοκαΐνης. Η διδακτορική διατριβή τού Sigmund Freud ήταν πάνω στη κοκαΐνη. Στόχος του Freud ήταν η αποτοξίνωση μορφινομανών με την βοήθεια της κοκαΐνης. Τον Μάιο του 1884 ο Sigmund Freud αρχίζει την θεραπεία του φίλου του, ιατρού – φυσιολόγου Ernst von Fleischl-Marxow, ο οποίος ήταν εξαρτημένος από την μορφίνη, προσπαθώντας να τον θεραπεύσει με κοκαΐνη. Τον Οκτώβριο του 1884 ο συνεργάτης του Freud, Thomas Köhler απέδειξε την πρακτική αξία της τοπικής αναισθητικής δράσης της κοκαΐνης στη χειρουργική του οφθαλμού. Η κοκαΐνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται από τότε σαν φάρμακο για τοπική αναισθησία στην οφθαλμολογία και στην ωτορινολαρυγγολογία. To 1885 o φίλος του Freud, Ernst von Fleischl-Marxow, που έπαιρνε αυξανόμενες δόσεις κοκαΐνης, παρουσιάζει μία τοξική ψύχωση συνοδευόμενη από παραισθήσεις.

Τις τελευταίες δεκαετίες του 19ου αιώνα εξαπλώνεται η χρήση της κοκαΐνης. Καθημερινής χρήσης προϊόντα όπως κρασιά, διαιτητικά συμπληρώματα και διαιτητικά φάρμακα περιέχουν κοκαΐνη ως «τονωτικό». Ως ενδείξεις της κοκαΐνης αναφέρονται η νευρασθένεια, η φυματίωση, η σύφιλη, η ναυτία, η αναιμία, η σεξουαλική ανεπάρκεια. Η μεγάλη εξάπλωση αυτών των προϊόντων, ιατρικών, παραϊατρικών ή καθαρά εμπειρικών πρέπει να αποδοθεί στην ισχυρή εξαρτησιογόνο δράση της κοκαΐνης.

Το 1863 ο Κορσικανός Χημικός Angelo Mariani διακινεί στην αγορά το κρασί Mariani, το οποίο περιέχει εκχύλισμα φύλλων κόκας. Το κρασί αυτό είχε ευρύτατη διάδοση και διάσημοι καταναλωτές του ήταν η Βασίλισσα Βικτωρία της Αγγλίας και οι Πάπες Λέων XIII, Βενέδικτος XV και Πίος X.

Το 1885 ο Αμερικανός Φαρμακοποιός  John S. Pemberton παρασκευάζει την Coca Cola, η οποία περιέχει εκχύλισμα κόκας.

Το 1903 μ.Χ. στην Coca Cola αντικαθίσταται η κοκαΐνη με καφεΐνη. Η κοκαΐνη απαγορεύεται να κυκλοφορεί νόμιμα το 1914. Πολλά εμπορικά προϊόντα καταργούνται, ενώ άλλα αναγκάζονται να αλλάξουν την σύνθεση τους.

Μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο παρατηρείται μία ανοδική πορεία στην δημοτικότητα της κοκαΐνης, η οποία σταδιακά αποκτά την αίγλη του ατοξικού αφροδισιακού φαρμάκου. Παρόλα αυτά, αν συγκρίνουμε την κοκαΐνη με τις αμφεταμίνες, ανακαλύπτουμε ομοιότητες από φαρμακολογική και τοξικολογική άποψη. Παλαιότερα, πριν δύο έως τρείς δεκαετίες η διακίνηση και χρήση κοκαΐνης γινόταν σε πλουσιότερα κοινωνικά στρώματα ή σε καλλιτεχνικούς κύκλους (ηθοποιούς, σκηνοθέτες, μουσικούς).

Τα τελευταία χρόνια διακίνηση και χρήση κοκαΐνης γίνεται πλέον και σε μεσαία ή χαμηλά κοινωνικά στρώματα, πόσο μάλλον που η τιμή της στο παράνομο εμπόριο έχει μειωθεί. Ιδιαίτερη αναφορά χρειάζεται να γίνει για μία κατηγορία χρηστών, που ονομάζονται «Πολυχρήστες ουσιών». Πρόκειται για πολυεξαρτημένους χρήστες που κάνουν χρήση ταυτόχρονα ή εναλλασσόμενα σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα, κοκαΐνης, αλκοόλ, ηρωίνης, ηρεμιστικών χαπιών, αμφεταμινών. Ένα σημαντικό ποσοστό των «Πολυχρηστών εξαρτησιογόνων ουσιών» παρουσιάζει από ψυχιατρική σκοπιά «Διπλή Διάγνωση». Πάσχουν δηλαδή εκτός από την «Πολυεξάρτηση από ουσίες» και από μία δεύτερη ψυχιατρική διάγνωση, όπως κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές προσωπικότητας κτλ.

ΚΟΚΑΪΝΗ: ΤΡΟΠΟΙ ΛΗΨΗΣ - ΧΗΜΕΙΑ

Η κοκαΐνη παράγεται από τα φυτά erythroxylon coca και erythroxylon novogranatense, τα οποία είναι ξυλώδεις θάμνοι. Τα ως άνω φυτά ευδοκιμούν στην περιοχή των Άνδεων, όπου και αυτοφύονται. Το δραστικό συστατικό απαντά κυρίως στα φύλλα των φυτών. Τα φύλλα ξεραίνονται στον ήλιο ή σε ρεύμα θερμού αέρα και εν συνεχεία συσκευάζονται. Κατόπιν λαμβάνεται σε βιοτεχνίες επεξεργασίας, με την μέθοδο της εκχύλισης του αλκαλοειδούς, η υδροχλωρική κοκαΐνη.
Το κρακ (crack) είναι μία κρυσταλλική μορφή της κοκαΐνης, η οποία έχει εντονότατες εθιστικές ιδιότητες. Το κρακ προέρχεται από την μετατροπή της υδροχλωρικής κοκαΐνης σε ελεύθερη βάση κοκαΐνης με την προσθήκη διττανθρακικού νατρίου. Το παράγωγο αυτό της ουσίας έχει την μορφή άσπρων κρυστάλλων, που θερμαινόμενοι παράγουν ατμούς, οι οποίοι εισπνέονται.
Το προϊόν είναι ιδιαίτερα δημοφιλές στον κόσμο των χρηστών. Οι Έλληνες χρήστες αποκαλούν την ελεύθερη βάση κοκαΐνης «freeba», δηλαδή «φρίμπα» στα Ελληνικά. Η κοκαΐνη είναι μία άσπρη σκόνη, που συνήθως εισπνέεται από την μύτη με ερρινισμό (πρέζα). Η κοκαΐνη χρησιμοποιείται επίσης από το στόμα, με κάπνισμα, ενδοφλεβίως, ενδομυϊκά και υποδόρια. Η ταυτόχρονη ενδοφλέβια χρήση κοκαΐνης και ηρωίνης, στην γλώσσα των χρηστών ονομάζεται «speedball».

Από χημική άποψη η κοκαΐνη είναι βενζυλο-μεθυλο-εκγονίνη με χαρακτηριστική δομή, όμοια σε όλα σχεδόν τα τοπικά αναισθητικά. Όπως και τα άλλα τοπικά αναισθητικά, έτσι και η κοκαΐνη παρεμποδίζει την δημιουργία και την αγωγή ερεθισμάτων κατά μήκος των νευρικών ινών.
Η κοκαΐνη είναι υδατοδιαλυτή και λιποδιαλυτή ένωση, με αποτέλεσμα να απορροφάται σχετικά εύκολα από όλους του βλεννογόνους του ανθρώπινου σώματος. Η ημιπερίοδος ζωής της είναι διάρκειας μίας ώρας περίπου (Ημιπερίοδος ζωής λέγεται ο χρόνος κατά τον οποίο ένα φάρμακο μεταβολίζεται στον οργανισμό και παραμένει η μισή ποσότητα του φαρμάκου).
Η κοκαΐνη μεταβολίζεται από μία ποικιλία υδρολυτικών ενζύμων, τα οποία είναι γνωστά ως εστεράσες. Αυτά τα ένζυμα απαντούν σε όλους τους ιστούς του ανθρώπινου σώματος, αλλά ιδιαίτερη σημασία για τον μεταβολισμό της κοκαΐνης έχουν τα ισοένζυμα του πλάσματος του αίματος, του ήπατος και του εγκεφάλου. Υπάρχουν ατομικές, ενζυμικές διαφορές, που επηρεάζουν τον μεταβολισμό της κοκαΐνης. Οι εστεράσες υδρολύουν σχεδόν το σύνολο της κοκαΐνης. Η μεταβολίτες της κοκαΐνης, που απεκκρίνονται με τα ούρα, είναι κυρίως η βενζυλοεκγονίνη και η εκγονίνη. Από τους άλλους μεταβολίτες, μόνον η νορ-κοκαΐνη διαθέτει φαρμακολογική ενέργεια παρόμοια της μητρικής ουσίας. Μόνον ένα πολύ μικρό μέρος της κοκαΐνης απεκκρίνεται αναλλοίωτο.
Οι μεταβολίτες της κοκαΐνης ανιχνεύονται στα ούρα για χρονικό διάστημα δύο έως πέντε ημερών μετά την χρήση, ενώ σε χρόνιους χρήστες το χρονικό διάστημα μπορεί να είναι δέκα έως δώδεκα ημέρες. Οι ανωτέρω χρόνοι εξαρτώνται επίσης από την δοσολογία, την συχνότητα χρήσης καθώς και το ατομικό μεταβολικό προφίλ.

ΚΟΚΑΪΝΗ: «ΚΟΨΙΜΟ» (ΝΟΘΕΥΣΗ)

Για μια ουσία που κυκλοφορεί στην παράνομη αγορά σε μορφή σκόνης, η νοθεία της είναι αναπόφευκτη. Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται για το «κόψιμο» μπορούν να διαιρεθούν στις παρακάτω κατηγορίες:

1) Ενεργές ουσίες: αυτές που έχουν ορισμένες ψυχοενεργητικές ιδιότητες, ανάλογες με τις ιδιότητες της κοκαΐνης.
Οι πιο συνήθεις ενεργές ουσίες για το «κόψιμο» της κοκαΐνης είναι κυρίως οι αμφεταμίνες. Το «κόψιμο» με αμφεταμίνες μπορεί να είναι επικίνδυνο. Υψηλές δόσεις αυξάνουν τον κίνδυνο ψύχωσης και καρδιακής βλάβης. Άλλες ενεργές ουσίες που χρησιμοποιούνται για το «κόψιμο» είναι η Γιοχιμπίνα (αφροδισιακό) και το PCP (ηρεμιστικό για μεγάλα ζώα με παραισθησιογόνα αποτελέσματα).

2) Αναισθητικές ουσίες: αυτές που προκαλούν τοπική αναισθησία.
Από τις αναισθητικές ουσίες η πιο συνηθισμένη, που χρησιμοποιείται για νόθευση της κοκαΐνης, είναι η προκαΐνη. Άλλα αναισθητικά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για νόθευση της κοκαΐνης, είναι η τετρακαΐνη, η βενζοκαΐνη, η λιδοκαΐνη, τα οποία είναι ουσιαστικά αβλαβή, αν η λήψη τους γίνει από την μύτη, αλλά πολύ επικίνδυνα, αν η χορήγηση τους γίνει με ενδοφλέβια ένεση. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει κίνδυνος να εκδηλωθεί αναπνευστική ανεπάρκεια, σπασμοί και εμβολές.

3) Αδρανείς ουσίες: αυτές που χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν μόνο το βάρος.
Από τις αδρανείς ουσίες που χρησιμοποιούνται για νόθευση της κοκαΐνης συνήθης είναι η μαννιτόλη που πωλείται ως καθαρτικό για παιδιά. Με την μαννιτόλη γίνεται το ιδανικό «κόψιμο»: μοιάζει πολύ με την κοκαΐνη, δεν ερεθίζει τον βλεννογόνο, δεν είναι τοξική και κυρίως ξεφεύγει από την πλειοψηφία των τεστ. Συνηθισμένη αδρανής ουσία νόθευσης της κοκαΐνης, είναι επίσης η ινοσιτόλη, που έχει ανάλογα χαρακτηριστικά με την μαννιτόλη αλλά είναι λίγο ερεθιστική (και μπορεί να φράξει τον βλεννογόνο της μύτης). Η λακτόζη χρησιμοποιείται συχνά, επειδή βρίσκεται εύκολα και μοιάζει με την κοκαΐνη (φράζει εύκολα τον βλεννογόνο της μύτης). Το Ταλκ σαν ουσία νόθευσης της κοκαΐνης δεν ερεθίζει, αλλά φράζει τα ρουθούνια και γίνεται πολύ επικίνδυνο, αν χορηγηθεί με ενδοφλέβια ένεση (πιθανότητα εμβολής). Η τιμή της παράνομης αγοράς δεν έχει καμιά σχέση με τον βαθμό της νοθείας.

ΚΟΚΑΪΝΗ ΚΑΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Πολυάριθμες γενετικές επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν, ότι η κληρονομησιμότητα (heritability) διαδραματίζει μείζονα ρόλο στην ανάπτυξη της διαταραχής Εθισμού από κοκαΐνη. Οι γενετικές μελέτες που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα, έχουν αρχίσει να υποδεικνύουν την συμβολή συγκεκριμένων γονιδίων σε αυτήν την κληρονομησιμότητα.
Πριν υπεισέρθουμε σε περαιτέρω λεπτομέρειες θα θέλαμε να κάνουμε τέσσερις επισημάνσεις.
1) Την τελευταία εικοσαετία, τα επτά φυσιολογικά και συμπεριφορικά κριτήρια, που διατυπώθηκαν στο Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM - Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας έχουν χρησιμεύσει ως η ευρύτερα αποδεκτή μέθοδος καθορισμού μίας διάγνωσης για την εξάρτηση από τις ουσίες (substance dependence).
2) Ο εθισμός αντιπροσωπεύει μία νοσηρή κατάσταση, που δεν μπορεί να εξηγηθεί αμιγώς με βάση την γενετική. Πρέπει να λάβει χώρα περιβαλλοντική έκθεση (environmental exposure) στην εθιστική ουσία για να δημιουργηθεί αυτή η νοσηρή κατάσταση. Έτσι η νόσος αναπτύσσεται υποχρεωτικά ως συνέπεια των αλληλεπιδράσεων γονιδίων – περιβάλλοντος.
3) Η γενετική προδιάθεση για εθισμό, κατά πάσα πιθανότητα, προκύπτει από την συνδυασμένη επίδραση αρκετών γονιδίων, παρά από ένα και μόνο γονίδιο.
4) Τα περισσότερα άτομα, που έχουν προβλήματα εθισμού, πάσχουν από εξάρτηση από περισσότερες από μία ουσίες. Πχ οι χρήστες κοκαΐνης συχνά κάνουν επίσης χρήση χασίς, αλκοόλ, ηρωίνης κλπ. Υπάρχει κατά συνέπεια σημαντική αλληλοκάλυψη (overlap), όσον αφορά τις γενετικές αιτίες του εθισμού και τις ουσίες αυτές.

Γενετική Επιδημιολογία του Εθισμού

Οι γενετικές επιδημιολογικές μελέτες, που έχουν εφαρμογή στον εθισμό περιλαμβάνουν μελέτες οικογενειών, μελέτες υιοθεσίας και μελέτες διδύμων και έχουν καταλήξει σε μεγάλο βαθμό σε παρόμοια συμπεράσματα, όσον αφορά την κληρονομησιμότητα του εθισμού. Αν οι εξ αίματος συγγενείς των πασχόντων δεικτών έχουν υψηλό ποσοστό της διαταραχής, αυτό δείχνει ότι ένας γενετικός παράγοντας, ένας ειδικός οικογενής (familial specific) περιβαλλοντικός παράγοντας ή και οι δύο συμβάλλουν αιτιολογικά στην διαταραχή.

Για παράδειγμα, μία μελέτη αξιολόγησε 231 δείκτες εξαρτημένους από το αλκοόλ, τα οπιοειδή, την κοκαΐνη ή την κάνναβη και 61 μάρτυρες, μαζί με 1267 ενήλικες, συγγενείς πρώτου βαθμού και των δύο ομάδων. Παρότι το ποσοστό της εξάρτησης, από τις φαρμακευτικές ουσίες, μεταξύ των συγγενών των μαρτύρων ήταν 3,5%, το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 20,5% μεταξύ των συγγενών, των εξαρτημένων από τα οπιοειδή δεικτών, 14,9% μεταξύ των συγγενών των εξαρτημένων από την κοκαΐνη δεικτών και 21,3% μεταξύ των συγγενών των εξαρτημένων από  την κάνναβη δεικτών.
Συνολικά η μελέτη αυτή έδειξε οκταπλάσιο κίνδυνο εθισμού μεταξύ των συγγενών των δεικτών με εθισμό.
Μία άλλη μελέτη εξέτασε την κατάχρηση φαρμακευτικών ουσιών (drug abuse) σε υιοθετημένους και διαπίστωσε ότι όσοι είχαν βιολογικό συγγενή πρώτου βαθμού με πρόβλημα με το αλκοόλ, είχαν τετραπλάσια ποσοστά κατάχρησης φαρμακευτικών ουσιών (drug abuse) σε σύγκριση με υιοθετημένους, που δεν είχαν αλκοολικό συγγενή πρώτου βαθμού.
Οι μελέτες διδύμων παρέχουν περαιτέρω υποστήριξη στην κληρονομησιμότητα των οφειλόμενων στην χρήση ουσιών διαταραχών. Στις μελέτες διδύμων λαμβάνει χώρα σύγκριση μεταξύ μονοζυγωτικών διδύμων (που διαθέτουν ταυτόσημους γονότυπους) και διζυγωτικών διδύμων, οι οποίοι, κατά μέσον όρο, έχουν κοινό το 50% των γονιδίων τους, όπως και οποιαδήποτε άλλα αδέρφια. Επομένως, η έκταση στην οποία, το ποσοστό συμφωνίας (concordance) για μία διαταραχή στους μονοζυγωτικούς διδύμους υπερβαίνει το ποσοστό στους διζυγωτικούς διδύμους, επιτρέπει να υπολογιστεί η κληρονομησιμότητα. Στην μελέτη των Kendler και συνεργατών σε 1198 ζεύγη διδύμων αντρικού φύλου, το ποσοστό συμφωνίας για την εξάρτηση από την κοκαΐνη μεταξύ των μονοζυγωτικών διδύμων ήταν 0,41, ενώ το ποσοστό συμφωνίας για τις διζυγωτικούς διδύμους ήταν μόλις 0,13.
Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν, ότι το 78% της διακύμανσης για την επιρρέπεια (liability) στην εξάρτηση από την κοκαΐνη, μπορεί να αποδοθεί σε πρόσθετους γενετικούς παράγοντες.

Βιολογικές πλευρές του εθισμού

Εφόσον οι επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν, ότι σημαντικό ποσοστό του κινδύνου για διαταραχές οφειλόμενες στην χρήση ουσιών είναι κληρονομήσιμο, συνεπάγεται, ότι τα γονίδια πρέπει να επηρεάζουν κάποια βιολογικά χαρακτηριστικά του οργανισμού, για να δημιουργήσουν τον κίνδυνο αυτό. Τα χαρακτηριστικά αυτά θα περιελάμβαναν είτε τον τρόπο, που το σώμα χειρίζεται ή μεταβολίζει μία συγκεκριμένη ουσία (φαρμακοκινητική) είτε τον τρόπο, που το σώμα ανταποκρίνεται στην ουσία (φαρμακοδυναμική). Η ανάπτυξη της εξάρτησης από τις ουσίες απαιτεί υποχρεωτικά συχνή αυτοχορήγηση μίας ξένης ουσίας. Πολλά άτομα αυτοχορηγούν ουσίες, που μπορούν να προκαλέσουν εξάρτηση, αλλά η πρακτική τους αυτή, ποτέ δεν εξελίσσεται σε υπέρμετρη χρήση αυτής της ουσίας ή εξάρτηση από αυτήν. Είναι σαφές ότι η ικανότητα του σώματος να μεταβολίζει την εν λόγο ουσία, θα είχε επίδραση στην πιθανότητα ανάπτυξης της εξάρτησης. Αν το σώμα μεταβολίζει την ουσία γρήγορα, το άτομο θα μπορούσε, είτε να μην έχει κανένα ενδιαφέρον για την ουσία, επειδή αισθάνεται ελάχιστη επίδραση, είτε αντίθετα να χρησιμοποιεί μεγάλες ποσότητες της ουσίας σε μία προσπάθεια να αυξήσει την μικρή επίδραση που νιώθει. Αν το σώμα μεταβολίζει την ουσία αργά, οι μικρές χορηγούμενες ποσότητες θα ασκούν μεγάλες επιδράσεις. Στην περίπτωση αυτή, το άτομο θα μπορούσε είτε να βιώσει μία υπερίσχυση των τοξικών επιδράσεων και να αισθανθεί απέχθεια για την ουσία, είτε να εκτιμήσει τις θετικές επιδράσεις που δέχεται, και να συνεχίσει να χρησιμοποιεί την ουσία, για να επαναληφθεί η εμπειρία αυτή.
Το κύριο νευροβιολογικό σύστημα, που φαίνεται ότι προκαλεί εξάρτηση από τις ουσίες, είναι η Οδός Ανταμοιβής του Εγκεφάλου. Το σύστημα αυτό βασίζεται κυρίως στον νευροδιαβιβαστή ντοπαμίνη. Τα κυτταρικά σώματα που περιέχουν ντοπαμίνη βρίσκονται σε μία περιοχή του μεσεγκεφάλου, που λέγεται κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας (ventral tegmental area) και προεκβάλλουν προς τα εμπρός στον επικλινή πυρήνα (nucleus accumbens) και επίσης στον προμετωπιαίο φλοιό (prefrontal cortex). Η αποδέσμευση ντοπαμίνης σε αυτές τις περιοχές έχει ως αποτέλεσμα ανταμοιβή ή ενίσχυση και η ισχύουσα σήμερα θεωρία υποστηρίζει ότι όλες οι ουσίες εξάρτησης προκαλούν άμεσα ή έμμεσα αποδέσμευση ντοπαμίνης σε αυτό το σύστημα.
Στην ομαλή φυσιολογία οι οδοί ανταμοιβής του εγκεφάλου διεγείρονται, όταν ο οργανισμός επιτελεί μία δραστηριότητα , που συντελεί στην επιβίωση (και περιλαμβάνει την πρόσληψη τροφής όταν πεινάμε, την πρόσληψη υγρών, όταν διψάμε, το σεξ, την φροντίδα των μικρών και ούτω καθεξής). Όταν οι ουσίες που προκαλούν εξάρτηση χρησιμοποιούνται επανειλημμένα και διεγείρουν αυτήν την οδό αυξάνοντας άμεσα ή έμμεσα την επίδραση της ντοπαμίνης, ο οργανισμός συμπεριφέρεται εσφαλμένα σαν η χρήση της ουσίας να πρόκειται να ενισχύσει την επιβίωση και έτσι συνεχίζει να την χρησιμοποιεί.
Υπάρχουν πέντε διαφορετικοί τύποι υποδοχέων ντοπαμίνης στους οποίους μπορεί να δεσμευτεί η ντοπαμίνη, επιτρέποντας στο σήμα της να μεταδοθεί στον λαμβάνοντα νευρώνα, αφού αποδεσμευτεί μέσα στην σύναψη. Ο καθένας από αυτούς τους υποδοχείς είναι μία ξεχωριστή πρωτεΐνη, κωδικοποιημένη από ξεχωριστό γονίδιο. Οι νευρώνες που αποδεσμεύουν ντοπαμίνη στην σύναψη, έχουν επίσης έναν μεταφορέα ντοπαμίνης - άλλη μία ξεχωριστή πρωτεΐνη, κωδικοποιημένη από ξεχωριστό γονίδιο - που μπορεί να μεταφέρει την ντοπαμίνη και πάλι έξω από την σύναψη και να τερματίσει την μεταβίβαση. Η κοκαΐνη αυξάνει την δραστηριότητα της ντοπαμίνης κυρίως αποκλείοντας τον μεταφορέα της ντοπαμίνης.
Η σεροτονίνη (5-υδροξυτρυπταμίνη), ένας νευροδιαβιβαστής μοναμίνης έχει επιδράσεις στην διάθεση, τον ύπνο, την όρεξη, τον έλεγχο των παρορμήσεων και την νοητική λειτουργία. Οι νευρώνες που περιέχουν σεροτονίνη στον εγκέφαλο υπάρχουν σε μια περιοχή του μεσεγκεφάλου, που ονομάζεται πυρήνες της ραφής και στέλνουν νευρικές οδούς σε πολλές άλλες περιοχές στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Υπάρχουν τουλάχιστον δεκαπέντε υποκατηγορίες υποδοχέων σεροτονίνης, που είναι σχετιζόμενες πρωτεΐνες, κωδικοποιημένες όλες από διαφορετικά γονίδια. Όπως και στα άλλα συστήματα νευροδιαβιβαστών, οι νευρώνες που αποδεσμεύουν σεροτονίνη στην σύναψη έχουν επίσης ένα μεταφορέα σεροτονίνης (και πάλι μία ξεχωριστή πρωτεΐνη κωδικοποιημένη από ξεχωριστό γονίδιο), που μπορεί να απομακρύνει την σεροτονίνη από την σύναψη και να τερματίσει την μεταβίβαση.
Η κοκαΐνη αποκλείει επίσης τον μεταφορέα της σεροτονίνης και αναμφίβολα ασκεί μερικές από τις επιδράσεις της, που προκαλούν εξάρτηση μέσω αυτού του μηχανισμού. Η διέγερση ενός συγκεκριμένου υποδοχέα σεροτονίνης, γνωστού ως υποδοχέα 5-ΗΤ3, προκαλεί ταχεία αποδέσμευση ντοπαμίνης στις οδούς ανταμοιβής του εγκεφάλου.

Γενετικοί καθοριστικοί παράγοντες της εξάρτησης από την κοκαΐνη

Η κοκαΐνη έχει μία μείζονα και δύο ελάσσονες μεταβολικές οδούς. Η μείζων οδός περιλαμβάνει μετασχηματισμό σε βενζυλοεκγονίνη προκαλούμενο από την ηπατική μικροσωμική καρβοξυλεστεράση. Η κοκαΐνη μπορεί επίσης να μεταβολιστεί από το ένζυμο του πλάσματος βουτυρυλοχολινεστεράση σε μεθυλεστέρα εκγονίνης και επίσης μπορεί να μεταβολιστεί σε νορκοκαΐνη από το κυτόχρωμα  P450 3A.
Η κοκαΐνη αποκλείει άμεσα τους μεταφορείς της ντοπαμίνης και της σεροτονίνης, εμποδίζοντας έτσι την επαναπρόσληψη αυτών των νευροδιαβιβαστών και πάλι στο νευρώνα που τους αποδεσμεύει. Πολυάριθμα γονίδια πιθανώς σχετιζόμενα με την νευροβιολογία της εξάρτησης από την κοκαΐνη δεν έχουν ακόμα μελετηθεί.

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΟΚΑΪΝΗΣ

Η κοκαΐνη αναστέλλει την επαναπρόσληψη από τα συναπτοσωμάτια της νοραδρεναλίνης, της ντοπαμίνης και της σεροτονίνης, κατά τρόπο παρόμοιο με τον μηχανισμό δράσης των αμφεταμινών. Φαίνεται, ότι η κοκαΐνη επιφέρει και βιοχημικές μεταβολές στις ντοπαμινεργικές, της χολινεργικές και τις σεροτονινεργικές οδούς του εγκεφάλου. Έχει διαπιστωθεί, ότι η κοκαΐνη συνδέεται εκλεκτικά με υποδοχείς σεροτονίνης του εγκεφάλου. Όμως θεωρείται, ότι η επίδραση της κοκαΐνης στην συμπεριφορά οφείλεται πρωταρχικά στην αναστολή της επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης στις συνάψεις του εγκεφάλου. Είναι καλά γνωστή η σχέση μεταξύ κοκαΐνης και διέγερσης των μεσολιμβικών κέντρων ευχαρίστησης με ντοπαμινεργική δραστηριότητα στον εγκέφαλο (Οδός ανταμοιβής του εγκεφάλου).

Οι φαρμακολογικές δράσεις της κοκαΐνης είναι όμοιες με τις φαρμακολογικές δράσεις των αμφεταμινών. Η κυριότερη ενέργεια της κοκαΐνης στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα εξασκείται στα φλοιώδη κέντρα του εγκεφάλου και χαρακτηρίζεται από ευφορία, ευεξία, αίσθημα υπέρμετρης αυτοπεποίθησης και σωματικής ρώμης. Σε διάστημα δέκα έως τριάντα λεπτά αυτά τα συμπτώματα αποδράμουν και έτσι ο καταναλωτής αναζητά νέα δόση ή συνδυάζει την λήψη κοκαΐνης με ηρωίνη, επειδή το ευφορικό αυτό φάρμακο παρουσιάζει μακρύτερο χρόνο δράσης. Το αρχικό διεγερτικό κύμα είναι δυνατόν να συνοδεύεται από ένα δεύτερο κύμα με την ίδια διαδοχική σειρά επίδρασης σε διαφορετικά επίπεδα του εγκεφάλου, το οποίο όμως χαρακτηρίζεται από καταστολή.

Η επίδραση της κοκαΐνης στο κυκλοφορικό σύστημα είναι συνάρτηση της δόσης. Μικρές δόσεις ως 10mg οδηγούν σε βραδυκαρδία. Μεγαλύτερες δόσεις 20 ως 30 mg είναι δυνατόν να προκαλέσουν ταχυκαρδία. Δόσεις μεγαλύτερες των εκατό mg οδηγούν συνήθως σε καταστολή της λειτουργίας της καρδιάς και είναι δυνατό να αποβούν μοιραίες για την ζωή του ατόμου. Η χορήγηση κοκαΐνης ανεβάζει την θερμοκρασία του σώματος, φαινόμενο που αποδίδεται σε αύξηση του μυϊκού έργου (παραγωγή περισσότερης θερμότητας), σε αγγειοσύσπαση (μείωση της απώλειας θερμότητας από το δέρμα) και σε απευθείας επίδραση στο θερμορρυθμιστικό κέντρο. Κατά το στάδιο εισβολής της χαρακτηριστικής «υπερπυρεξίας από κοκαΐνη» παρουσιάζονται εντονότατα ρίγη, που δηλώνουν την προσαρμογή του θερμορρυθμιστικού κέντρου σε υψηλότερα επίπεδα θερμοκρασίας του οργανισμού. Όταν η κοκαΐνη χορηγείται από το στόμα, ακόμη και σε δόσεις 30-200 mg την ημέρα δεν παρουσιάζονται ιδιαίτερα φαινόμενα από το κυκλοφορικό σύστημα, την αρτηριακή πίεση, το ρυθμό της αναπνοής και την θερμοκρασία. Η ανατριχίλα που ακολουθεί την ενδοφλέβια χορήγηση, από αρκετούς καταναλωτές βιώνεται σαν οργασμικό κύμα ηδονής. Το φαινόμενο αυτό έχει συμβάλει στην εξάπλωση της χρήσης της κοκαΐνης ως αφροδισιακού φαρμάκου.

Η χρήση κοκαΐνης δεν συνοδεύεται από ανάπτυξη αντοχής, με την έννοια που συναντά κανείς στην χρήση των οπιούχων (Αντοχή ή Ανθεκτικότητα είναι η τάση από μεριάς του χρήστη για συνεχή αύξηση της δόσης της ουσίας από την οποία είναι εξαρτημένος για να νιώθει τα ίδια αποτελέσματα). Ωστόσο αναπτύσσεται ταχυφυλαξία, όπως στην περίπτωση των αμφεταμινών. Το αποτέλεσμα είναι να έχουμε μειωμένη ένταση συμπτωμάτων από το κυκλοφοριακό σύστημα και την ψυχική σφαίρα, όταν η λήψη του φαρμάκου γίνεται σε βραχέα χρονικά μεσοδιαστήματα. Στις περιπτώσεις αυτές το άτομο αναγνωρίζει, ότι η αρχική ένεση προκαλεί πολύ εντονότερο φαρμακολογικό αποτέλεσμα από ότι οι επόμενες. Όπως συμβαίνει και με τις αμφεταμίνες, η εγκατάσταση ταχυφυλαξίας ευνοεί σημαντικά την καταχρηστική χρήση του φαρμάκου, επειδή καταργεί πολλά από τα δυσάρεστα περιφερικά συμπτώματα.

ΚΟΚΑΪΝΗ: ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

Η κοκαΐνη είναι θανατηφόρα σε δόσεις 1 έως 2 gr ενώ η μέση θανατηφόρα δόση (LD 50) εκτιμάται για τον άνθρωπο στα 500 mg. Όπως συμβαίνει με πολλά φάρμακα, η τοξικότητα της κοκαΐνης δεν είναι πάντοτε απόλυτη συνάρτηση της δόσης. Πιστεύεται, ότι 100 ως 300 mg συνολική διαιρεμένη ημερήσια δόση είναι αρκετά ασφαλές μέγιστο όριο. Έχουν όμως παρατηρηθεί οξύτατα τοξικά επεισόδια ακόμα και με δόσεις 30 mg, πιθανότατα λόγω ατομικής ευαισθησίας. Είναι γενικά αποδεκτό, ότι η ασφαλέστερη οδός χορήγησης είναι από του στόματος. Αμέσως μετά από άποψη ασφάλειας έρχεται ο ερρινισμός (πρέζα). Η ενδοφλέβια χορήγηση και το κάπνισμα θεωρούνται αρκετά επικίνδυνοι τρόποι χρήσης.

Τα οξέα συμπτώματα από υπερβολική λήψη κοκαΐνης είναι δυνατόν να διακριθούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:
1) Ψυχική διέγερση με αισθήματα πανικού, ναυτίας και εμέτου.
2) Υπερκινητικότητα με τρεμούλα, μυϊκές συσπάσεις, γενικευμένους επιληπτοειδείς σπασμούς, ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και άρρυθμη αναπνοή.
3) Γενικά κατασταλτικά φαινόμενα με απώλεια των αντανακλαστικών, κυκλοφορική και αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο.

Οι μείζονες επιπλοκές της κοκαΐνικής χρήσης είναι οι αγγειακές-εγκεφαλικές δράσεις, οι επιληπτικές κρίσεις και οι καρδιολογικές διαταραχές, με συχνότερες τα καρδιακά εμφράγματα και τις αρρυθμίες.
Η χρόνια λήψη κοκαΐνης από τον ρινικό βλεννογόνο είναι δυνατόν να οδηγήσει σε σταδιακή τοπική νέκρωση, λόγω του ισχυρού αγγειόσπασμου. Τελική κατάληξη αυτής της μορφής κατάχρησης είναι η διάτρηση του ρινικού διαφράγματος. Η χρόνια τοξικότητα της κοκαΐνης μοιάζει με των αμφεταμινών με κύρια εκδήλωση την τοξική ψύχωση. Ο χρόνιος καταναλωτής μεγάλων δόσεων κοκαΐνης αναπτύσσει παράλογη συμπεριφορά με παρανοϊκές τάσεις, αυξημένη επιθετικότητα, ανεξέλεγκτη λήψη κοκαΐνης και χαρακτηριστικές οπτικές, ακουστικές και απτικές ψευδαισθήσεις. Ο κοκαϊνομανής αισθάνεται, ότι διάφορα ζωύφια περπατούν μέσα στο δέρμα του και κάνει προσπάθεια να τα απομακρύνει.

Αλκοόλ ή ηρωίνη χρησιμοποιούνται αρκετά συχνά από τους χρήστες κοκαΐνης για να απαλύνουν την νευρικότητα και την αϋπνία που δημιουργεί η κατάχρηση ενός ισχυρού ψυχοδιεγερτικού φαρμάκου όπως η κοκαΐνη. Η ανάμειξη οινοπνεύματος και κοκαΐνης είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, διότι παράγεται κοκααιθυλένιο, το οποίο αποτελεί μία ισχυρή τοξική ένωση και ευθύνεται για τους περισσότερους θανάτους, που αποδίδονται στην κοκαΐνη. Το ίδιο επικίνδυνος είναι ο συνδυασμός υδροχλωρικής κοκαΐνης και ηρωίνης (Speedball), που σε ενδοφλέβια ένεση ευθύνεται για πολλούς θανάτους χρηστών.

ΚΟΚΑΪΝΗ: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1) ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΟΚΑΪΝΗΣ

Η κοκαΐνη σε γενικές γραμμές, ενεργεί σαν τοπικό αναισθητικό. Αν εισχωρήσει στο αίμα και κατορθώσει να ενεργήσει στον εγκέφαλο και στο κεντρικό νευρικό σύστημα, λειτουργεί σαν ψυχοδιεγερτικό. Στο κεντρικό νευρικό σύστημα μέτριες δόσεις προκαλούν διέγερση της ψυχικής δραστηριότητας. Αυξάνοντας την δόση, η διέγερση των εγκεφαλικών κέντρων πιθανόν να προκαλέσει σπαστικές κινήσεις, ενώ πολύ υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν ατονία του κεντρικού νευρικού συστήματος και της ψυχικής δραστηριότητας. Στο αναπνευστικό σύστημα μικρές και μέτριες δόσεις αυξάνουν την συχνότητα του ρυθμού αναπνοής. Υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν γρήγορη και «επιπολής» αναπνοή καθώς και αναπνευστική παράλυση («επιπολής αναπνοή» είναι ιατρικός όρος για την επιφανειακή αναπνοή). Στο κυκλοφορικό σύστημα η κοκαΐνη προκαλεί μεταβολή της πίεσης του αίματος. Μικρές δόσεις επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό, ενώ αντίθετα υψηλές δόσεις τον αυξάνουν. Με τις υψηλές δόσεις είναι πιθανή και η κατάπτωση (collapsus). Στο μυϊκό σύστημα, τα αποτελέσματα της δεν τα γνωρίζουμε και τόσο καλά. Η αίσθηση πως αυξάνεται η μυϊκή δύναμη, για την οποία μιλούν οι καταναλωτές, ίσως να οφείλεται αποκλειστικά στα ψυχοδιεγερτικά αποτελέσματα της ουσίας. Ο Freud είχε διαπιστώσει μία αύξηση της μυϊκής δραστηριότητας (Freud, 1885). Μία μελέτη του 1971 (Hanna) απέδειξε, πως η κόκα δεν ενεργεί άμεσα στου μυώνες, αλλά μειώνει την αίσθηση της κούρασης (Grinspoon, Bakalar, 1976, 102). Στην ρινική οδό η άμεση απορρόφηση της ουσίας προκαλεί τοπική αναισθησία. Σε περίπτωση ερεθισμών (ρινίτιδα, ερεθισμός του ιγμόρειου) η κοκαΐνη προσφέρει μία στιγμή ανακούφισης, αλλά με την συνεχή χρήση μπορεί να φράξουν οι ρινικές κοιλότητες. Άλλα σωματικά αποτελέσματα της κοκαΐνης είναι ανορεξία, διαστολή της κόρης των ματιών, ξηρότητα του βλεννογόνου του στόματος, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και εφίδρωση, αύξηση των αφοδεύσεων.

2) ΨΥΧΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΟΚΑΪΝΗΣ

Όταν η λήψη γίνει από την μύτη, τα αποτελέσματα της κοκαΐνης στην καρδιακή δραστηριότητα αρχίζουν μετά από δύο λεπτά, διατηρούνται σε υψηλά επίπεδα το πολύ για μισή ώρα, και μέσα σε δύο ώρες εξαφανίζονται. Στην ενδοφλέβια χορήγηση το αποτέλεσμα είναι άμεσο, αλλά εξαφανίζεται μετά από δέκα λεπτά περίπου. (Ashley, 1976, σελίς 171) Τα ψυχοενεργητικά αποτελέσματα της ουσίας σε μέτριες δόσεις δεν γίνονται εύκολα αντιληπτά, ιδιαίτερα από τους νεοφώτιστους. Ο Ashley ερευνητής, που όπως ο Freud και ο Mortimer χρησιμοποίησε κοκαΐνη αναφέρει: «ερευνητές και καταναλωτές συμφωνούν, πως η κοκαΐνη προκαλεί ευφορία, σεξουαλική διέγερση, αύξηση της ενεργητικότητας, ελάττωση της κούρασης και της όρεξης. Οι καταναλωτές αναφέρουν επίσης αύξηση της πνευματικής διαύγειας και της μυϊκής τους δύναμης». Τα αποτελέσματα της κοκαΐνης (όπως και κάθε ψυχοδραστικής ουσίας) εξαρτώνται επίσης από το Set (προσωπικότητα και συνθήκες που χρησιμοποιείται η ουσία) και από το Setting (περιστάσεις χρήσης). Ένας από τους μύθους, που κυκλοφορούν σχετικά με την κοκαΐνη, είναι η ιδιότητα της να διεγείρει την σεξουαλικότητα, πράγμα που έχει επιβεβαιωθεί από πολλούς καταναλωτές. Από την άλλη πλευρά, αυτήν ακριβώς την ικανότητα αρνούνται οι εργαστηριακές έρευνες, που δεν διαπίστωσαν καμία ιδιαίτερη φαρμακολογική ενέργεια της κοκαΐνης στην σεξουαλική δραστηριότητα· αυτό επίσης το αρνείται και ένας μεγάλος αριθμός καταναλωτών. Μία διεγερτική ουσία σαν την κοκαΐνη, αποτελεί φαρμακολογικό βοήθημα για το ξεπέρασμα της αμηχανίας και της δειλίας που συχνά συνδέονται με την σεξουαλικότητα. Το μόνο σίγουρο, είναι ότι η κοκαΐνη χάρη στην ιδιότητα της σαν τοπικό αναισθητικό, παρατείνει την στύση, αν απλωθεί απευθείας στο πέος, πράγμα που μπορεί να προκαλέσει κολπικές φλεγμονές. Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα, ότι η κοκαΐνη σε μικρές δόσεις μπορεί να ενεργήσει σαν έμμεσο αφροδισιακό, επιδρώντας στους ψυχολογικούς παράγοντες που επηρεάζουν την σεξουαλική δραστηριότητα, δηλαδή όχι σ´ όλα τα άτομα ούτε σε όλες τις καταστάσεις.

ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΟΚΑΪΝΗΣ (ΔΙΠΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ)

Οι συνδεόμενες με κοκαΐνη διαταραχές συχνά συνοδεύονται και από άλλες ψυχικές διαταραχές. Οι αγχώδεις διαταραχές, η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας και η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής – υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) συνήθως προηγούνται της ανάπτυξης συνδεόμενων με κοκαΐνη διαταραχών.

Η εμφάνιση διαταραχών της διάθεσης (όπως κυκλοθυμική διαταραχή, μείζων καταθλιπτική διαταραχή, διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ) και συνδεόμενων με αλκοόλ διαταραχών, ακολουθεί την εμφάνιση συνδεόμενων με κοκαΐνη διαταραχών.

ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΠΟ ΚΟΚΑΪΝΗ

Σύνδρομο στέρησης: Μετά την διακοπή της κοκαΐνικής χρήσης εμφανίζεται η μετατοξικωτική κατάθλιψη (κατάρρευση, «crash»), η οποία χαρακτηρίζεται από δυσφορία, ανηδονία, άγχος, ευερεθιστότητα, κόπωση, υπερβολική υπνηλία ή αϋπνία και ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση. Τα στερητικά συμπτώματα μπορούν επίσης να συνδεθούν με αυτοκτονικό ιδεασμό. Στην κατάσταση της στέρησης υπάρχει εντονότατη ψυχική επιθυμία για την κοκαΐνη, μυϊκή αταξία, μυϊκοί πόνοι, υπερβολική όρεξη και ορισμένες τυπικές μεταβολές στο Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Το άτομο δείχνει τάσεις για κοινωνική απόσυρση. Μετά από ήπια ή μέτρια χρήση κοκαΐνης, αυτά τα στερητικά συμπτώματα απομακρύνονται περίπου σε 18 ώρες. Μετά από βαριά χρήση, όπως αυτή που παρατηρείται στην κοκαΐνική  εξάρτηση, τα στερητικά συμπτώματα μπορούν να διαρκέσουν μέχρι μία εβδομάδα και φτάνουν στην αιχμή της έντασης τους σε δύο ως τέσσερις ημέρες. Η εντονότατη δυσφορία, η οποία δημιουργείται από την έλλειψη της κοκαΐνης λειτουργεί σαν αρνητικός ενισχυτής, με την έννοια της έντονης τάσης για επανάληψη της χρήσης. Η λήψη της ουσίας δεν γίνεται μόνο σε αναζήτηση του φαρμακολογικού ευφορικού αποτελέσματος (Θετική ενίσχυση) αλλά και με την επίγνωση του ατόμου, ότι τυχόν διακοπή, θα οδηγήσει σε ιδιαίτερα δυσάρεστα συμπτώματα (Αρνητική ενίσχυση). Σύμφωνα με την γνώμη πολλών ερευνητών, η κοκαΐνη ανήκει στους ισχυρότερους ενισχυτές εξαρτημένης συμπεριφοράς.

 

ΚΟΚΑΪΝΗ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗ

Κοκαΐνη και Ποινική Δικαιοσύνη

Μελέτες στον γενικό πληθυσμό στις ΗΠΑ έχουν δείξει, ότι η χρήση κοκαΐνης σχετίζεται ισχυρά με την εγκληματικότητα. Ένας παράγοντας που συνετέλεσε σημαντικά στην αύξηση της χρήσης της κοκαΐνης στις ΗΠΑ και στην Κεντρική Ευρώπη ήταν η εισαγωγή του κρακ. Η ουσία αυτή, όπως έχουμε αναφέρει, αποτελεί ελεύθερη βάση κοκαΐνης σε κρυσταλλική μορφή μετά την κατεργασία του άλατος με μαγειρική σόδα (NaHCO3). Η κύρια διαφορά μεταξύ ελεύθερης βάσης κοκαΐνης (κρακ) και της μορφής του άλατος είναι εμπορική. Η ελεύθερη βάση είναι έτοιμη να καπνιστεί σε μικρές ποσότητες.

Η κοκαΐνη, όπως αναφέρθηκε, ανεξάρτητα από την μορφή της έχει σχετιστεί με την ανάπτυξη συμπτωματολογίας παρανοϊκού τύπου. Η μέχρι σήμερα εμπειρία μπορεί να βεβαιώσει κυρίως την κλινική εκδήλωση ή επιδείνωση προϋπάρχουσας ψυχοπαθολογίας (Miller, 1995).

Στις ψυχιατρικές δομές ο χρήστης κοκαΐνης με συνυπάρχουσα ψυχωτική διαταραχή εμφανίζεται συνήθως με τους εξής τρόπους: α) Ως νεαρό, συχνά άστεγο, χρόνιο ψυχωτικό άτομο, που πάσχει από Σχιζοφρένεια ή Ασταθή Διπολική Διαταραχή και που χρησιμοποιεί επεισοδιακά κοκαΐνη, χασίς ή οινόπνευμα. Αν καταφέρει να εξασφαλίσει για κάποιο χρονικό διάστημα την δόση του, τότε εμφανίζει εκσεσημασμένη επιδείνωση της ψυχωτικής συμπτωματολογίας, που συνδυάζεται με χαρακτηριστική διακοπή της φαρμακευτικής του αγωγής και με απουσία από τις τακτικές συναντήσεις με τις ψυχιατρικές δομές (Miller, 1995).

Κοκαΐνη και Αστική Δικαιοσύνη

Αρκετά συχνά τα αστικά δικαστήρια διατάζουν ψυχιατροδικαστικές πραγματογνωμοσύνες σε άρρενες χρήστες κοκαΐνης, οι οποίοι ταυτόχρονα είναι πατέρες ανήλικων παιδιών. Συνήθως, οι δικαστικές αποφάσεις για την διενέργεια πραγματογνωμοσύνης πάνω στον πατέρα λαμβάνονται στα πλαίσια αστικών δικαστικών διαμαχών, ως προς την επιμέλεια του παιδιού ή ως προς την ρύθμιση της επικοινωνίας πατέρα – παιδιού.

Τα αστικά δικαστήρια, διατάσσουν την διενέργεια πραγματογνωμοσύνης πάνω στον χρήση ή πρώην χρήστη κοκαΐνης, θέττοντας ερωτήματα του εξής τύπου:
Α) Αν ο συγκεκριμένος χρήστης ή πρώην χρήστης κοκαΐνης έπασχε ή πάσχει από Εξάρτηση, Κατάχρηση ή Περιστασιακή Χρήση Κοκαΐνης.
Β) Αν πλην της σχέσης του με την ουσία συνυπάρχει και δεύτερη ψυχιατρική διάγνωση (Συννοσηρότητα ή Διπλή Διάγνωση), όπως Κατάθλιψη και άλλες Διαταραχές της διάθεσης, Αγχώδεις διαταραχές ή Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητας.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ψυχιατροδικαστικός πραγματογνώμων καλό είναι να έχει υπ όψη του τα εξής:
1) το ποσοστό κοκαϊνικής χρήσης είναι μεγαλύτερο στους άνδρες παρά στις γυναίκες.
2) τα ποσοστά της κοκαϊνικής χρήσης είναι σημαντικά μεγαλύτερα στις περιοχές των μεγάλων μητροπόλεων από ότι στις μη μητροπολιτικές περιοχές.
3) Οι Αγχώδεις Διαταραχές, η Αντικοινωνική Διαταραχή της Προσωπικότητας και η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητας συνήθως προηγούνται της ανάπτυξης συνδεόμενων με κοκαΐνη διαταραχών.
4) Η εμφάνιση διαταραχών της διάθεσης, όπως η Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή, Η Διπολική Διαταραχή τύπου ΙΙ, η Κυκλοθυμική Διαταραχή και συνδεόμενων με Αλκοόλ Διαταραχών ακολουθούν την εμφάνιση συνδεόμενων με κοκαΐνη Διαταραχών.
5) Η κοκαΐνη, όπως έχουμε αναφέρει, ανεξάρτητα από την μορφή της έχει σχετιστεί με την ανάπτυξη Ψυχωτικής Συμπτωματολογίας Παρανοϊκού τύπου.

Ο Ψυχίατρος – Πραγματογνώμων σε τέτοιες περιπτώσεις καλείται να λάβει υπ όψη του και να αξιολογήσει:
1) Σημαντικά στοιχεία της δικογραφίας, όπως μαρτυρικές καταθέσεις, ισχυρισμοί της μίας ή της άλλης πλευράς κτλ.
2) Ιατρικές γνωματεύσεις.
3) Τεστ αξιολόγησης προσωπικότητας MMPI II (και ειδικά την κλίμακα του ψυχομετρικού ελέγχου MMPI II για την διερεύνηση της Εξάρτησης από Ψυχοδραστικές Ουσίες AAS (Κλίμακα Παραδοχής της Εξάρτησης) και την κλίμακα APS (Κλίμακα Λανθάνουσας Εξάρτησης).
4) Αποτελέσματα τοξικολογικών εξετάσεων ούρων του ενδιαφερόμενου, τα οποία εφόσον είναι δυνατόν, έχουν δοθεί με επίβλεψη.
5) Επαναλαμβανόμενες ψυχιατροδικαστικές διαγνωστικές συνεδρίες με τον «ενδιαφερόμενο», για τον οποίο υπάρχει απόφαση αστικού δικαστηρίου για την διενέργεια ψυχιατροδικαστικής πραγματογνωμοσύνης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΚΑΪΝΟΕΞΑΡΤΗΣΗΣ

Πολλοί χρήστες κοκαΐνης δεν προσέρχονται για θεραπεία με την θέληση τους. Στον άνθρωπο αρνητικοί ενισχυτές, που ωθούν τους χρήστες σε περιορισμό ή και απεξάρτηση από την κοκαΐνη, μπορεί να είναι εργασιακά και οικογενειακά προβλήματα, που προκαλούνται από την χρήση κοκαΐνης.

Στους περισσότερους χρήστες που απευθύνονται στον ψυχίατρο-απεξαρτησιολόγο για αποτοξίνωση και απεξάρτηση από την κοκαΐνη, ο ειδικός ιατρός δεν χρειάζεται να επιβάλλει μερική ή πλήρη νοσηλεία. Λέγοντας ΑΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ, εννοούμε ένα βραχύ χρονικό διάστημα κάποιων ημερών, όπου μετά την διακοπή της κοκαΐνης αντιμετωπίζεται το στερητικό σύνδρομο από την ουσία. Λέγοντας ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗ, εννοούμε ένα μακρύ χρονικό διάστημα, που μπορεί να φτάσει τα τέσσερα έως πέντε χρόνια, κατά το οποίο ο πρώην χρήστης παρακολουθείται τόσο ψυχοθεραπευτικά όσο και ψυχοφαρμακολογικά για πρόληψη τυχόν υποτροπών, όπως και για την αντιμετώπιση ψυχιατρικών διαταραχών, που συνοδεύουν την κατάχρηση ή εξάρτηση από κοκαΐνη. Μόνο μετά από μία περίοδο πλήρους αποχής από την κοκαΐνη τεσσάρων έως πέντε ετών, μπορούμε να ισχυριστούμε, ότι έχει πετύχει η απεξάρτηση από την κοκαΐνη. Όπως αναφέραμε, εκτός από την εξάρτηση ή την κατάχρηση της κοκαΐνης σε πολλούς χρήστες υπάρχει η λεγόμενη ΔΙΠΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, δηλαδή σε ένα μεγάλο ποσοστό χρηστών κοκαΐνης, εκτός από την κατάχρηση ή εξάρτηση από κοκαΐνη συνυπάρχει και μία δεύτερη ψυχιατρική διαταραχή. Οι αγχώδεις διαταραχές, η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας και η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητας, συνήθως προηγούνται της ανάπτυξης συνδεόμενων με κοκαΐνη διαταραχών. Η εμφάνιση διαταραχών της διάθεσης (όπως μείζων καταθλιπτική διαταραχή, κυκλοθυμική διαταραχή, διπολική διαταραχή κτλ) και συνδεόμενων με αλκοόλ διαταραχών, συνήθως ακολουθούν την εμφάνιση συνδεόμενων με κοκαΐνη διαταραχών.

Κατά συνέπεια σε πολλές περιπτώσεις χρειάζονται να δοθούν: 1) Φάρμακα που να εστιάζουν στην αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου από κοκαΐνη και τα οποία να ελαττώνουν σε σημαντικό βαθμό την έντονη επιθυμία (CRAVING) για λήψη κοκαΐνης. 2) Φάρμακα τα οποία να δρουν θεραπευτικά ως προς στην δεύτερη ψυχιατρική διάγνωση, που έχει ο πρώην χρήστης κοκαΐνης.  Ο συχνός και απρογραμμάτιστος έλεγχος ούρων είναι σχεδόν πάντα απαραίτητος, για να παρακολουθείται, αν τηρείται η αποχή, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες της θεραπείας.
Φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται για να βοηθηθούν οι κοκαϊνικοί  χρήστες να αντισταθούν στην παρόρμηση να πάρουν κοκαΐνη είναι: 1) οι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές Αμανταδίνη (Symmetrel 100mg) σε δοσολογία δύο φορές την ημέρα και Βρωμοκρυπτίνη (Parlodel 2,5mg) σε δοσολογία πάλι δύο φορές την ημέρα. Αυτά τα δύο φάρμακα μειώνουν την επιθυμία του ασθενούς για την επιθυμία λήψης κοκαΐνης, αυξάνουν την ενεργητικότητα του και ομαλοποιούν τον ύπνο. 2) Το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο Δεσιμιπραμίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό, στο να αυξήσει την παραμονή πρώην χρηστών κοκαΐνης, στο εσωτερικό ενός θεραπευτικού προγράμματος. 3) Το αντικαταθλιπτικό φάρμακο Βουπροπιόνη (Wellbutrin) σε δοσολογία 150mg έως 300mg ημερησίως, πέρα από την αντικαταθλιπτική του δράση φαίνεται να επιτυγχάνει μία κάποια ελάττωση της επιθυμίας για κοκαΐνη σε πρώην χρήστες. 3) Ο συνδυασμός Βρωμοκρυπτίνης  και Βουπροπιόνης, έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός στον έλεγχο της έντονης επιθυμίας (CRAVING) για κοκαΐνη. 5) Αντικαταθλιπτικά SSRI (δηλαδή Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης) Από αυτήν την κατηγορία φαρμάκων έχουν προταθεί α) η Φλουοξετίνη (Ladose). Έχει παρατηρηθεί ότι η θεραπεία με φλουοξετίνη προκαλεί μία ελάττωση συμπεριφορών τοξικοεξάρτησης για αλκοόλ και αμφεταμίνες. Η χρήση φλουοξετίνης σε χρήστες κοκαΐνης επροτάθη από τον ιατρό-απεξαρτησιολόγο Pollack β) ένα άλλο αντικαταθλιπτικό SSRI (δηλαδή Αναστολέας Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης) η Σερτραλίνη (Zoloft) έχει αποδειχθεί ποιο αποτελεσματικό φάρμακο από την φλουοξετίνη για την ελάττωση της επιθυμίας (CRAVING) για κοκαΐνη και για την βελτίωση της διάθεσης και των ψυχολογικών λειτουργιών σε πρώην χρήστες κοκαΐνης, όπου συνυπάρχουν καταθλιπτικές διαταραχές. 6) Σταθεροποιητές της διάθεσης: α) η καρβαμαζεπίνη (Tegretol) φαίνεται να έχει αποτελεσματικότητα στην μείωση της επιθυμίας για κοκαΐνη β) το λίθιο σε δόσεις που να επιφέρουν στο αίμα μία λιθιαιμία περίπου ένα έως δύο meq/l φαίνεται να μπλοκάρει την ευφορία, που επάγεται από την κοκαΐνη και να δημιουργεί ένα αποτέλεσμα  αντι-Craving. γ) η Τοπιραμάτη (Topamac), σύμφωνα με μελέτη της ομάδας του Ψυχίατρου - Καθηγητού Ψυχοφαρμακολογίας στο Πανεπιστήμιο του Μέριλαντ Bankole Johnson σε δόσεις συντήρησης 300mg /ανά ημέρα, συνδέεται με σημαντική μείωση της επιθυμίας για κοκαΐνη (Jama, 20/11/2013). 7) Η μοδαφινίλη (Modiodal) έχει φανεί να μειώνει την ευφορία, που σχετίζεται με την κοκαΐνη. Μία διπλά – τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (Ν=62) αξιολόγησε την μοδαφινίλη στην θεραπεία της εξάρτησης και απόσυρσης από κοκαΐνη. Στου ασθενείς χορηγήθηκαν 400mg μοδαφινίλης ημερησίως. Και σε μία άλλη ισάριθμη ομάδα ασθενών χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο και τους παρακολούθησαν για οκτώ εβδομάδες. Η ομάδας της μοδαφινίλης παρουσίασε στατιστικώς σημαντική μείωση των θετικών για βενζοϋλεκγονίνη (ένα παράγωγο του μεταβολισμού της κοκαΐνης) δειγμάτων ούρων και σημαντικά μεγαλύτερη περίοδο αποχής από την κοκαΐνη. Εν τούτοις, δεν σημειώθηκε καμία διαφορά στα συμπτώματα απόσυρσης ή την επιθυμία για κοκαΐνη μακροπρόθεσμα.

Η ψυχολογική θεραπευτική παρέμβαση για την θεραπεία της κοκαϊνοεξάρτησης συνήθως χρησιμοποιεί ατομική, ομαδική και οικογενειακή ψυχοθεραπεία. Η ατομική ψυχοθεραπεία εστιάζεται με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στα δυναμικά που οδήγησαν στην χρήση κοκαΐνης, στις υποκειμενικές θετικές δράσεις της κοκαΐνης και στο πως ανάλογοι στόχοι μπορούν να επιτευχθούν με διαφορετικούς τρόπους. Στα πλαίσια της ομαδικής ψυχοθεραπείας περιλαμβάνονται και οι υποστηρικτικές ομάδες, όπως οι (Ανώνυμοι Ναρκομανείς). Η ομαδική θεραπεία περιλαμβάνει συζητήσεις με άλλους χρήστες κοκαΐνης και συσχετίσεις πάνω σε εμπειρίες του παρελθόντος και μεθόδους αποτελεσματικής διαχείρισης των προβλημάτων. Η ψυχοθεραπεία οικογένειας θα πρέπει να διατηρεί την εστίαση της προς το μέλλον και στο πως οι αλλαγές στις οικογενειακές δραστηριότητες μπορούν να βοηθήσουν τον χρήστη κοκαΐνης, να παραμείνει μακριά από την ουσία και να στρέψουν την ενεργητικότητα του σε διαφορετικές κατευθύνσεις.

Βιβλιογραφία

  1. «Ψυχιατρική» Kaplan and Sadock΄s Τόμος Β΄, σελίδες 621-630.
  2. Manuale di «Neuropsicofarmacoterapia Psichiatrica e dell’Abuso di Sostanze» A cura di Icro Maremmani, Pacini Editore (σελίδες 140 έως 145 και σελίδες 274 έως 281).
  3. «CRAVING», A cura di Icro Maremmani e Orietta Zolesi, Pacini Editore, σελίς 32 και σελίδες 35-37.
  4. Harvard Review of Psychiatry, Greek Edition, Volume 13, Number 4 Μάρτιος -Απρίλιος 2006 « Γενετικοί καθοριστικοί παράγοντες εθισμού στα οπιοειδή και την κοκαΐνη» Andrew J. Saxon M.D., Michael R. Oreskovich M.D., Zora Brkanac M.D.
  5. «ΚΟΚΑΪΝΗ, Ιστορία και Επιστημονική Αλήθεια, Εγχειρίδιο Αυτοάμυνας» του Giancarlo Arnao, Εκδόσεις Νέα Σύνορα-Λιβάνης.
  6. «Ναρκωτικά» του Γιάννη Λιάππα Αναπληρωτού Καθηγητού Ψυχιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Εκδόσεις Πατάκη, σελίδες 148-153.
  7. «Ναρκωτικά» του Μάριου Μαρσέλου, Καθηγητού Φαρμακολογίας στην Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας σελίδες 158-170.
  8. «Χειρόγραφα κοκαΐνης» του Sigmund Freud, Εκδόσεις Ερατώ.
  9. «Μεγαλώνοντας δυνατούς χαρακτήρες. Πέρα από τις ουσίες» Ορέστης Γιωτάκος «Εκδόσεις Καθημερινή» σελίδες 133-138.
  10. Bankole F. Johnson, Ανακοίνωση στο Ιατρικό Περιοδικό JAMA στις 20/11/ 2013
  11. «Συστηματική Ανασκόπηση της Μοδαφινίλης» Μετάφραση του Καθηγητού Νευρολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κυρίου Σπύρου Κονιτσιώτη του άρθρου «A Systematic Review of Modafinil» των Jacob S. Ballon. M.D., and David Feifel, M.D., Ph.D. στο Ιατρικό Περιοδικό «J Clin Psychiatry 2006:554-556»
  12.  «Δικαστική Ψυχιατρική» του Καθηγητού Γιώργου Αλεβιζόπουλου. Ιατρικές Εκδόσεις ¨Γρ. Παρισιάνος¨ σελίδες 156-158